Bröstrekonstruktion efter bröstcancer – så funkar det
Jessica Gahm, biträdande överläkare inom plastikkirurgi vid Karolinska universitetssjukhuset, berättar om vilka olika metoder som finns och vilka risker man som patient bör känna till.
Bröstcancer är den vanligaste cancerdiagnosen hos kvinnor i Sverige. Varje år drabbas cirka 8 000 kvinnor – och ungefär 60 män – av sjukdomen, enligt Bröstcancerförbundet. I samband med att cancertumören opereras bort, försvinner oftast också hela eller en del av bröstet.
Se också: Ta kontroll över dina bröst – upptäck bröstcancer tidigt
Bröstcancerkirurgin har utvecklats mycket och ofta går det att ta bort den del av bröstet där cancern sitter och sedan med olika tekniker forma om den kvarvarande delen av bröstet. Men om det är en stor del av bröstet som behöver tas bort går inte det, och då behöver man ta bort hela bröstet, en så kallad mastektomi.
För många kan det kännas obekvämt, obalanserat och tomt att sakna ett bröst. Då kan en bröstrekonstruktion, alltså att kirurgiskt återskapa ett bröst, bli aktuell.
På Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm arbetar Jessica Gahm som biträdande överläkare inom plastikkirurgi. Hon berättar att majoriteten av de patienter hon opererar har haft bröstcancer, eller löper stor risk att drabbas av så kallad ärftlig bröstcancer, men att det också finns andra patientgrupper som kan bli aktuella för en bröstrekonstruktion.
– Man kan även ha avsaknad av bröst på grund av en bröstmissbildning till exempel. Vi plastikkirurger genomför också könsbekräftande kirurgi på patienter där bröstkörtlarna inte riktigt utvecklats trots att patienten behandlats med östrogen, säger hon.
Bröstrekonstruktion med hjälp av implantat
Vid en bröstrekonstruktion bygger läkaren upp en ny bröstform med hjälp av antingen ett implantat, eller med hjälp av vävnad som flyttas från ett annat ställe på den egna kroppen.
När det gäller implantat är det ett silikonimplantat som opereras in under eller ovanpå bröstmuskeln. En fördel är att det ofta går att sätta in implantatet på samma gång som tumören opereras bort, och patienten slipper på det sättet utsätta sig för två olika operationer.
Så undersöker du brösten
– En av fördelarna med att sätta in ett implantat är att operationstiden är relativt kort. Det är också mindre risk för kortsiktiga komplikationer som blödningar och infektioner i samband med operationen, eftersom patienten bara är opererad på ett ställe på kroppen , säger Jessica Gahm.
Bröstrekonstruktion efter strålbehandling
Tekniken som används för att operera in implantat är enklare än den metod som krävs för att operera in kroppsegen vävnad, berättar Jessica Gahm. Det innebär att fler läkare kan utföra ingreppet, vilket i förlängningen betyder att det blir tillgängligt för fler patienter runt om i landet.
Fakta: Bröstimplantat
•Vid bröstrekonstruktion med implantat används två sorter: permanent implantat och expanderimplantat.
• Ett permanent implantat är bra för den som har små bröst och där området behöver töjas ut för att implantatet ska sitta bra.
• Ett expanderimplantat utvidgas lite i taget genom att fyllas på med koksaltlösning via en ventil under huden.
• Att operera in ett implantat tar ungefär en och en halv timme
Källa: 1177
– Implantatrekonstruktion är den vanligaste metoden både nationellt och internationellt vid så kallad direkt bröstrekonstruktion i samband med att bröstcancern opereras bort.
Men det är inte alla patienter som är lämpliga för ett implantat.
– Ett silikonimplantat lämpar sig mindre bra för patienter som strålbehandlats, eftersom det då ofta skapas en kraftig inre ärrbildning runt implantatet. Det kallas för kapselkontraktur och gör bröstet hårt och ibland även deformerat, säger Jessica Gahm.
Bröstrekonstruktion med eget fett
Den andra metoden kallas lambåteknik.
Det innebär att man tar vävnad – som fett, muskler och hud – och förflyttar den till bröstkorgens framsida och formar ett bröst. Vanligtvis flyttar man en större bit hud och fett från nedre delen av magen.
Tekniken som används för att skapa ett nytt bröst med ett implantat är enklare än lambåtekniken, som kräver mer specialistkunskap än ett implantatingrepp. Detta innebär att fler läkare har kompentensen att utföra implantatrekonstruktion, vilket i förlängningen även betyder att den tekniken är tillgänglig för fler patienter runt om i landet.
– I Sverige utförs implantatrekonstruktion av både bröstkirurger och plastikkirurger, medan en kroppsegen bröstrekonstruktion enbart utförs av plastikkirurger. De utför denna teknik vid tumörkirurgi eller skador på andra delar av kroppen, där vävnad behöver ersättas.
Lambåtekniken är en mer avancerad och resurskrävande metod, men å andra sidan är det en bättre lösning på lång sikt eftersom bröstet blir betydligt mjukare och mer naturligt till sin form, enligt Jessica Gahm.
Fakta: Lambåtekniker
• Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad kallas lambåteknik. Vävnad är till exempel hud, fett och muskler.
• Lambåtekniken utförs av en plastikkirurg, och kan därför inte utföras överallt där bröstcancer behandlas.
• DIEP lambåteknik kallas det när hud och fett från magen flyttas för att återskapa bröstet. Blodkärl i vävnaden som flyttas sys ihop med kärl i bröstkorgen.
• LD lambåteknik innebär att en ryggmuskel, samt fett och hud från ryggen, flyttas till bröstet. Den här tekniken kan räcka för att bygga upp ett litet eller mellanstort bröst, men ofta behövs också ett implantat för att uppnå önskad storlek.
Källa: 1177
Att skapa ett bröst med lambåteknik gör också att bröstet bättre följer kroppens åldrande på ett sätt som inte sker vid en implantatrekonstruktion. Om man exempelvis går upp i vikt växer inte implantatet på motsvarande sätt, medan fett som flyttats från magen växer vid viktuppgång.
Det görs alltid en individuell bedömning innan operation, eftersom inte alla lämpar sig för ingreppet.
– För det första måste det vara möjligt att ta bort vävnad, det måste alltså finnas ett överskott att ta av. Är man helt platt på magen finns det inte tillräcklig volym att ta ifrån som räcker till att forma ett bröst. Tidigare bukkirurgi kan, beroende på hur ärrbildningen sitter, också göra att det inte är lämpligt att ta vävnad från magen. Ärr kan nämligen göra så att blodcirkulationen i den vävnad som flyttas inte fungerar.
Jessica Gahm berättar att även ålder och vissa sjukdomar påverkar blodkärlens kvalitet, vilket innebär att man kan behöva genomgå en kärlröntgen för att avgöra om rätt förutsättningar för en kroppsegen rekonstruktion finns.
Ett alternativ kan då vara att flytta vävnad från ryggen, eftersom den metoden inte kräver att blodkärlen kopplas loss helt och hållet. När man tar vävnad från ryggen behöver man ibland kombinera det med ett mindre implantat för att skapa en bra bröstform.
När görs en bröstrekonstruktion?
En bröstrekonstruktion kan antingen genomföras vid samma tillfälle som tumören plockas bort, en så kallad direkt eller primär bröstrekonstruktion, eller vid ett senare tillfälle, en så kallad sen eller sekundär bröstrekonstruktion.
Vid direkt bröstrekonstruktion är det oftast ett implantat som opereras in, medan lambåteknik innebär ökade risker, vilket i praktiken innebär att den metoden inte alltid är lämplig eller möjlig att utföra samtidigt som bröstcanceroperationen. Till exempel kan tumörens karaktär eller tillgängligheten till plastikkirurgisk kompetens påverka vilka metoder som patienten kan erbjudas.
– Om en patient har en väldigt aggressiv tumör är det viktigt att hon ska kunna få sin cancerbehandling. Då väntar man ibland med rekonstruktionen för att inte riskera att starten på cellgiftsbehandlingen blir försenad på grund av läkningskomplikationer , säger Jessica Gahm.
Vem kan få en bröstrekonstruktion?
För att bli aktuell för en bröstrekonstruktion finns det vissa kriterier man som patient ska uppfylla, enligt Jessica Gahm. Till exempel måste man vara icke-rökare, eftersom rökning markant ökar risken för komplikationer. Läkaren tittar också på patientens BMI.
– Ett alltför högt BMI ökar risken för läkningskomplikationer, till exempel kan såret på magen där man flyttat vävnad ifrån bli infekterat och spricka upp. Då är det bättre att göra operationen senare, när BMI har gått ner.
Den som står inför en kommande bröstrekonstruktion kan förbereda sig på flera olika sätt. Jessica Gahm säger att man får all nödvändig info från sin läkare, men att man bland annat ska undvika vissa läkemedel och kosttillskott innan operationen.
Det handlar till exempel om Ipren, Naproxen, Magnecyl, Treo och Omega-3, eftersom dessa kan påverka blodets levringsförmåga. Man ska också undvika alkohol innan en operation.
Risker med bröstimplantat
En bröstrekonstruktion innebär, precis som alla typer av operationer, vissa risker som patienten ska känna till på förhand. När det gäller implantat säger Jessica Gahm att även om det initialt bara krävs en operation, blir det ofta aktuellt med ytterligare ingrepp. Till exempel kan implantatet behöva bytas ut på grund av att det bildats en kraftig kapselbildning eller gått sönder.
De senaste åren har forskare också kommit fram till att ett implantat ger en ökad risk för en ovanlig typ av lymflörtelcancer som kallas BIA-ALCL. Varför cancerformen uppstår är forskarna ännu inte helt på det klara med, men det finns teorier om att en genmutation kan bidra och att implantatets yta kan vara avgörande, enligt Läkartidningen.
Jessica Gahm poängterar att även om patienten ska informeras om den här risken för att känna igen eventuella symptom, är sannolikheten att drabbas minimal.
– Med de textuerade implantat vi använder på Karolinska är risken en på 85 000, enligt den vetenskap som finns i dag.
Fakta: Sjukskrivning efter bröstrekonstruktion
•Efter en bröstrekonstruktion blir man sjukskriven. Hur länge beror på vilket ingrepp som gjorts – ju större operation desto längre återhämtning.
•Enligt Jessica Gahm är återhämtningstiden efter ett implantatingrepp ungefär tre veckor. När man har tagit vävnad från mage eller rygg handlar det om fyra till sex veckor.
•Patienten får träffa en sjukgymnast som ger information om vad man kan och inte kan göra under den här tiden, allt för att läkningen ska gå så bra som möjligt.
Som jämförelse är den genomsnittliga risken att drabbas av bröstcancer cirka en på tio.
Risker med lambåteknik vid bröstoperation
Också lambåtekniken medför vissa risker. Operationstiden är betydligt längre än vid en implantatoperation, vilket ökar risken för kirurgiska komplikationer. Dessutom innebär ingreppet två operationssår som ska läka istället för ett.
När läkaren tar vävnad från magen behöver hudens nerver kapas. Det kan få följden att känseln i området på magen påverkas, vilket för vissa patienter kan upplevas som negativt. Det finns också en liten risk att det vävnadsstycke man förflyttar från magen inte överlever.
– Risken är låg, men det förekommer att det händer. Bukväggsbråck är en annan risk, men även den risken är låg enligt Jessica Gahm.
Återfall i bröstcancer
Hur är det då med återfall i bröstcancer? Försvåras chanserna att upptäcka en ny tumör av en bröstrekonstruktion? Vid en implantatrekontruktion där implantatet placeras bakom bröstmuskeln är svaret är nej, enligt Jessica Gahm. En ny cancertumör växer i så fall i den vävnad som ligger framför implantatet.
Vid en kroppsegen bröstrekonstruktion, eller när ett implantat placeras framför bröstmuskeln, ligger en vävnadsbit eller ett implantat framför en del av det tidigare canceropererade området. Får man då en ny bröstcancer, eller ett lokalt återfall, där bakom kan det vara svårt att känna det.
– Teoretiskt sett kan det alltså försvåra en upptäckt, men det finns inga säkra studier på det, säger Jessica Gahm.
Det finns ännu inga vetenskapliga belägg för att risken att få ett återfall i bröstcancer skulle öka för att man har gjort en bröstrekonstruktion jämfört om man inte gjort en – oavsett metod.
De personliga förutsättningarna styr
Jessica Gahm anser att det finns olika för- och nackdelar med de två olika teknikerna för bröstrekonstruktion. Vilken man som patient ska efterfråga beror till hög grad på individuella förutsättningar och önskemål.
– Sammanfattningsvis skulle jag säga att en implantatrekonstruktion ofta fungerar bra som en temporär lösning för de flesta patienter, och även långsiktigt för en del. Men för de kvinnor som strålbehandlas är en bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad att föredra. Strålbehandlad vävnad leder ofta till en hård och stram bindvävskapsel runt ett implantat, vilket kan vara obekvämt och ibland även smärtsamt, säger hon.
Har man fått en obekväm implantatrekonstruktion i ett första skede, kan man byta ut det mot en kroppsegen rekonstruktion senare förutsatt att man har förutsättningar för det. Ett annat alternativ är att ta ut implantatet helt och istället använda en extern bröstprotes. En del kvinnor väljer att göra en vacker tatuering där det tidigare satt ett bröst.
Jessica Gahm poängterar att det är en process, en resa, att återskapa ett borttaget bröst. Ofta sträcker resan sig över flera månader och den påverkas till stor del av individuella förutsättningar, önskemål och livssituation.
– Min erfarenhet är att det varierar otroligt mycket mellan olika kvinnor vilka behov de har, vad de prioriterar och önskar i samma situation, och att detta hos den enskilda kvinnan även kan förändras över tid, säger hon.