Vårdguiden bad dem avvakta – 3-åring avled i sepsis

Det var tidigare i våras som föräldrarna tog med den sjuke 3-åringen till vårdcentralen. Enligt undersökningen hade barnet halsfluss och fick antibiotika mot det. Trots behandling blev barnet sämre under kvällen. Föräldrarna ringde då till 1177 Vårdguiden för att söka ytterligare råd.

I samtalet med rådgivningssjuksköterskan fick de rådet att avvakta.

Men under natten blev barnet sämre och på morgonen fann föräldrarna 3-åringen livlös i sängen. Barnet fördes i ambulans till sjukhus där det konstaterades att 3-åringen avlidit.

Inte ställt tillräckligt många frågor

Nu har Region Skåne gjort en Lex Maria-anmälan om händelsen. I utredningen har man bland annat tagit del av inspelningarna från samtalet till 1177.

Och bedömningen är alltså att rådgivningssjuksköterskan gjort avsteg från den fastlagda samtalsprocessen och det medicinska beslutsstöd som finns.

Enkelt uttryckt handlar det om att rådgivningssjuksköterskan inte ställt tillräckligt många kontrollfrågor för beslutet.

Rådet kan möjligen höra samman med att föräldrarna både besökt och fått behandling på vårdcentralen under samma eftermiddag.

– Det är en sannolik förklaring till att man inte fullt ut följt arbetsmetod och process vilket i sin tur lett fram till rådet att avvakta, säger Håkan Miörner som är chefläkare för Medicinsk service i Region Skåne där 1177 ingår.

Misstänker sepsis

I analysen ingår att barnet troligen avlidit till följd av att halsinfektionen övergått i sepsis, eller blodförgiftning. Och de symptomen har inte kommit fram i samtalet mellan föräldrarna och 1177.

– Det är ett väldigt, väldigt ovanligt förlopp, säger Håkan Miörner.

Hanteringen av det tragiska dödsfallet kommer nu att utredas av inspektionen för vård- och omsorg (IVO). Samtidigt ger det inträffade underlag för en översyn av samtalsprocesser och medicinskt beslutsstöd.

– Allt syftar ju till att minimera risken att det upprepas, säger Håkan Miörner som menar att man kan ha fullt förtroende för 1177 vårdguiden.